NORMA TÉCNICA
DE LA SECRETARÍA DE ESTADO DE SALUD DE BRASIL
SOBRE EL SARS
Fuente: Instituto Adolfo Lutz, Centro de
Vigilancia Epidemiológica, "Prof. Alexandre Vranjac", Secretaría de Estado de la
Salud (SP) [11.04.2003]
http://cve.saude,sp.gov.br
NORMA TÉCNICA (actualizada el 11/04/03)
SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE
Introducción: el Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SRAG) es una enfermedad
emergente y, como su nombre lo dice, grave, compatible con neumonía atípica, que
se ha mostrado epidémica y con mayor proporción de casos en adultos (25 a 70
años). Según informe de la OMS (Organización Mundial de la Salud), del 1º de
noviembre de 2002 hasta el presente, se contabilizan 2,890 casos sospechosos y
116 óbitos (letalidad de 4%), identificados en 19 países y con mayor
concentración en China (Guangdong, Hong Kong), Singapur, Vietnam y expansión
para los Estados Unidos de América, Canadá y algunos países europeos.
Transmisión: el mecanismo de transmisión del (de los) agente(s) todavía no está
claro; sin embargo, la mayoría de los casos han ocurrido en profesionales de la
salud y en los familiares que tuvieron contacto con los pacientes, fortaleciendo
la hipótesis de transmisión directa, es decir, en personas que tuvieron contacto
próximo con los pacientes o con sus secreciones.
Agente etiológico: está bajo investigación en varios países, pero todavía no ha
sido completametne identificado. Hallazgos de laboratorio ponen en evidencia la
presencia de un nuevo virus de la familia Coronaviridae y del Metapneumovirus
humano (de la familia Paramyxoviridae). Las investigaciones sugieren que este
síndrome puede deberse, en parte, al Metapneumovirus humano, al nuevo
Coronavirus, o a ambos. Se enfatiza que son resultados preliminares.
Período de incubación: 2 a 7 días hasta 10 días.
Cuadro clínico: al principio, los síntomas son similares a los de la gripe
(influenza). Se destacan: fiebre alta (>38ºC), tos seca y disnea; se pueden
presentar síntomas asociados como mialgia, coriza, cefalea, malestar, confusión
mental, anorexia, exantema y diarrea. Después de 3 o 4 días del inicio de los
síntomas, es común que aparezca infiltrado intersticial bilateral en radiografía
de tórax. En 10 a 20% de los casos, el cuadro puede evolucionar para
insuficiencia respiratoria aguda, donde la letalidad tiende a ser elevada,
principalmente en los pacientes mayores de 40 años con enfermedades de base
(diabéticos, asmáticos, inmunosuprimidos, etc.).
Datos de laboratorio: en general, hemograma con leucopenia, linfopenia absoluta
y trombocitopenia.
Acciones de Vigilancia Epidemiológica
Definición de caso sospechoso (OMS):
1.- Persona de cualquier edad que presente, después del 1º de noviembre de 2002,
historia de:
· fiebre alta (> 38ºC);
Y
· tos o disnea;
Y
una o más de las siguientes exposiciones durante los 10 días anteriores al
inicio de los síntomas:
- contacto próximo con un caso sospechoso o probable de SRAG;
- historai de viaje hacia las áreas consideradas de riesgo (*afectadas);
- residir en áreas *afectadas.
* Actualmente, las áreas consideradas así con casos autóctonos son: Toronto
(Canadá), Singapur (Singapur), Provincia de Guangdong, Hong Kong, Formosa,
Beijing, Shanxi (China) y Hanoi (Vietnam).
2.- Cualquier persona con enfermedad respiratoria no identificada, que haya
fallecido después del 1º de noviembre de 2002, cuya autopsia no haya sido
reallizada
Y
una o más de las siguientes exposiciones durante los 10 días anteriores al
inicio de los síntomas:
- contacto próximo con un caso sospechoso o probable de SRAG;
- historai de viafe para áreas consideradas de riesgo (afectadas);
- residir en áreas afectadas.
Definición de caso probable (OMS):
1.- Caso sospechoso con evidencia radiográfica de infiltrados consistente con
neumonía o Síndrome de Angustia Respiratoria (Rayos X de tórax);
2.- Caso sospechoso con hallazgos de necropsia consistentes con Síndrome de
Angustia Respiratorai sin causa identificada.
Definición de comunicantes o contactos próximos: habitantes del mismo domicilio;
personas que tuvieron contacto con secreciones respiratorias o fluídos
corporales de pacientes de SRAG (caso sospechoso o probable); prestadores de
cuidados en contacto directo y desprotegido con pacientes de SRAG (caso
sospechoso o probable), o con secreciones respiratorias o fluídos corporales de
esos pacientes.
Observación: no hay evidencia de que la infección se disemine a través del
contacto casual en un grupo grande de personas, o a través del contacto con
objetos.
Frente a un caso que llene la definición de sospechoso, se debe:
- proceder a la notificación inmediata de esta afección a las autoridades
sanitarias locales (Secretarías Municipales y Estatal) y éstas al nivel Federal,
que informará a las organizaciones competentes;
- encaminar los pacientes a los hospitales de referencia del área y evaluar
junto a la Central - CVE - la necesidad y viabilidad de internación en cuarto
con presión negativa;
- el tratamiento actual recomendado consiste de medidas de soporte(hidratación,
sintomáticos, etc.); los antibióticos no son efectivos y tampoco se está
indicando quimioprofilaxia a los comunicantes.
Casos sospechosos detectados en aeronaves y embarcaciones:
- la primera atención deberá ser efectuada en la unidad médica de los puertos y
aeropuertos, que procederán a la notificación y encaminamiento para las
siguientes unidades de referencia: Instituto de Infectología Emilio Ribas (São
Paulo/SP), Hospital São Paulo (UNIFESP-São Paulo/SP), Hospital das Clinicas de
la UNICAMP (Campinas/SP) y Hospital do Servidor Público Estadual (São Paulo /SP).
- en caso de pasajeros que tuvieron contacto directo con los casos sospechosos o
se sentaron en la misma fila, en las dos filas anteriores o posteriores de su
asiento, además de los comisarios de a borod, se deberán adoptar las siguientes
medidas:
1.- identificar y registrar la dirección y teléfono de destino;
2.- proveer informes sobre los signos y síntomas del SRAG;
3.- considerar como caso sospechoso a la aparición de signos y sintomas en un
periodo inferior a 10 días de la fecha del vuelo.
El Ministerio de Salud [de Brasil] emitió notas técnicas con las principales
recomendaciones de la OMS, destacando la necesidad del mantenimiento del estado
de alerta en toda la red de vigilancia epidemiológica del Sistema Único de
Salud, a fin de detectar, de forma oportuna, cualquier aumento inusual de las
atenciones por infección respiratoria, principalmente en la red hospitalar.
Diagnóstico de laboratorio (solamente en los pacientes internados).
- Serología: en dos muestras pareadas (fase aguda y convalesciente).
- Aislamiento viral: secreciones de la oro- y nasofaringe.
Todas las muestras clínicas deberán ser tomadas dentro de los 5 días del inicio
de los síntomas, según el flujo ya establecido entre las Regionales de Salud y
el Instituto Adolfo Lutz (IAL). Cuando haya un caso sospechoso, notificar a VE
[Vigilancia Epidemiológica] de la DIR, que deberá entrar en contacto con el IAL
para agilizar el flujo y contraflujo de los materiales que deberán ser
colectados según el protocolo del IAL. Las muestras biológicas deberán ser
enviadas debidamente identificadas como CASO SOSPECHOSO DE SRAG y serán
procesadas en el IAL Central, São Paulo, Servicio de Virología, Sección de Virus
Respiratorios.
Notifíquese cualquier caso sospechoso: Secretaría Municipal de Salud
SES: DIR de la región
CVE -CENTRAL 24 horas: 0800- 555466
Fax: (011) 3066 8132
e-mail en la página
http://www.cve.saude.sp.gov.br
CENEPI/MS: (0XX-61- 314-6533 o
Fax: 0XX-61- 226-6682)
Medidas de Precaución y Aislamiento
A la admisión del paciente con sospecha de Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SRAG),
se deberán adoptar las siguientes medidas de precaución:
Precauciones para Aerosoles:
- Cuarto privado preferencialmente con presión negativa y con sanitario
exclusivo para el paciente. En la inexistencia del cuarto con presión negativa,
el paciente deberá ser mantenido en cuarto común privado. La puerta deberá
permanecer cerrada.
- Todas las personas que entraren al cuarto (profesionales de salud,
profesionales de limpieza y visitas) deberán utilizar máscara N95 (colocarse la
máscara antes de entrar al cuarto y retirarla después de salir de cuarto).
- Si fuera imperativo que el paciente deje el cuarto para la realización de
procedimiento o de exámenes complementaros, deberá utilizar máscara quirúrgica.
Precauciones de Contacto
- Utilización de guantes y bata para cualquier contacto con el paciente o
artículos utilizados por él, con su ambiente y material infeccioso.
- Artículo de cuidado del paciente - termómetro, estetoscopio, esfigmomanómetro,
oxímetro y otros deberán ser de uso individual y adecuadamente procesados
después de la salida del paciente.
- el "hamper" para el desecho de ropas sucias deberá permanecer dentro del
cuarto.
Precauciones Estándar
- Lavado de las manos con agua y jabón líquido antes y después del contacto con
el paciente; antes y después de la realización de procedimientos; después del
contacto con material infeccioso, con superficies contaminadas y de retirarse
los guantes y la bata.
- Prevención de accidentes con material punzo cortante - uso y desecho
adecuados.
- Limpieza y desinfección concurrente y terminal de superficies. Con los
productos habitualmente recomendados y autorizados por el Ministerio de Salud
[de Brasil] (agua y jabón, alcohol al 70% e hipoclorito de sodio al 1%).
- No hay ninguna recomendación especial para el procesamiento de artículos
reutilizables ni de ropas.
Además de estas precauciones, es recomendable la utilización de gafas
protectoras por los profesionales de salud siempre que haya contacto con el
paciente.
Durante la atención en ambulatorio o en urgencias, los pacientes sospechosos de
SRAG deben ser mantenidos ccon máscara quirúrgica. Todos los profesionales
involucrados en la atención deberán utilizar máscaras N95 o similares. Adoptar
también las precauciones estándar y de contacto mientras el paciente permanezca
en la unidad.
Durante el transporte, el paciente deberá ser mantenido con máscara quirúrgica y
el equipo responsable por la remoción deberá utilizar máscaras tipo N95 o
similares. Adoptar también las precauciones estándar y de contacto durante el
transporte.
Orientación para la atención de pacientes con sospecha de Síndrome Respiratorio
Agudo Grave (SRAG) en Urgencias
- Establecer una área separada y aislada para la atención de estos pacientes. El
consultorio deberá estar provisto de puerta (que deberá permanecer cerrada),
ventilación adecuada (mantener las ventanas abiertas si es posible) y lavabo con
agua corriente, jabón líquido y papel toalla. Deberá haber sanitario privado
para estos pacientes en un local próximo.
- Los empleados de Urgencias deberán estar suficientemente informados y el flujo
para la atención bien establecido, para evitar que el paciente esté transitando
por otras áreas del hospital innecesariamente.
- El paciente deberá utilizar máscara quirúrgica, si es posible.
- Los profesionales de salud y de limpieza que entren al consultorio deberán
utilizar máscara N95. A falta de esta máscara, utilizar máscara quirúrgica.
- Los profesionales que tuvieran contacto con el paciente deberán utilizan
máscara N95, guantes desechables para procedimientos, gafas protectoras y bata.
Retirar los guantes y bata dentro del consultorio, inmediatamente después de la
atención, y desecho en recipiente apropiado dentro del consultorio. La máscara
deberá retirarse fuera del consultorio. Las manos deberán lavarse inmediatamente
con agua y jabón.
- Deberán evitarse los procedimientos que generan aerosoles
- Desecho adecuado de punzo cortantes en recipientes rígidos.
- Habiendo necesidad de internamiento, deberá providenciarse un lugar para el
paciente en los hospitales de referencia o en el propio hospital, si fuera el
caso.
- Mantener las precauciones, mientras el paciente aguarda el internamiento y
durante la remoción.
- Los exámenes radiológicos debérán ser realizados de preferencia en la cama,
adoptándose las precauciones para el control de la infección aquí recomendadas.
- Termómetros y estetoscopios deberán ser limpiados y desinfectados con alcohol
al 70%, después de utilizarlos en el paciente.
- Los equipos reutilizables deberán ser limpiados y desinfectados después de
cada uso y ser adecuadamente empaquetados para el transporte hasta el centro de
esterilización de material.
- Las superficies sucias deberán limpiarse inmediatamente y desinfectarse con
hipoclorito de sodio al 1% o alcohol al 70%; además, deberá realizarse la
limpieza cotidiana del ambiente.
Orientación para la atención de pacientes sospechosos de Síndrome Respiratorio
Agudo Grave (SRAG) en el propio domicilio
Por la posibilidad de evolución rápida para una insuficiencia respiratoria
grave, los pacientes sospechosos deben ser internados en unidades de referencia.
En la eventualidad de no internación, teniendo en vista que el período de
transmisibilidad de la enfermedad es desconocido, las recomendaciones son las
siguientes:
- Los pacientes con sospecha de SRAG deberán ser apartados del trabajo, escuela
o guardería y evitar áreas públicas; deberán permanecer en casa hasta 10 días
después de la desaparición de los síntomas, con adopción de control de
infección.
- Los comunicantes domiciliarios deberán utilizar guantes desechables no
estériles, si pudiera haber contacto con fluídos corporales del paciente. Los
guantes deberán inmediatamente ser retirados y desechados en la basura
doméstica, y las manos inmediatamente lavadas con agua y jabón.
- Todos los pacientes deberán ser orientados a cubrirse la nariz y la boca con
un pañuelo cuando tosan o estornuden, o utilizar máscara quirúrgica. Si el
paciente no tuviera condiciones de utilizar máscara, quien tenga contacto con el
paciente deberá utilizar máscara.
- Deberá evitarse el compartir utensilios de comida, toallas y capa. Sin
embargo, después de lavar los utensilios con agua caliente y jabón, éstos podrán
ser reutilizados.
- La basura de la casa, incluyendo la contaminada con fluídos corporales y
secreciones respiratorias del paciente, y también los guantes y máscaras
utilizadas, deberá ser desechado como basura común.
- Los comunicantes domicilares que desarrollen síntomas deberán procurar
inmediatamente el servicio de salud para evaluación y diagnóstico.
- En ausencia de síntomas (fiebre o síntomas respiratorios) los comunicantes
domiciliares u otros contactos próximos del paciente no necesitan limitar sus
actividades fuera del domicilio.
- Los comunicantes domiciliaares sintomáticos de esos pacientes deberán ser
prohibidos de entrar al hospital como visitas; los asintomáticos podrán al
hospital como visitas, y deberán ser orientados con relación al cumplimiento de
las recomendaciones de control de infección.
Exclusión del trabajo de los profesionales de salud de los Establecimientos
Asistenciales de Salud (EASs). Recomendaciones:
- Exclusión del trabajo de profesionales de salud que presentaren síntomas hasta
10 días después de contacto desprotegido con paciente con SRAG.
- No se recomienda la exclusión del trabajo para profesionales asintomáticos.
- Vigilancia activa de los profesionales expuestos (contacto desprotegido con el
paciente hasta 10 días después del último contacto).
- Orientación de los profesionales, que deberán procurar el servicio de salud
inmediatamente, en caso de que presenten síntomas.
Bioseguridad - Necropsia
Uso de EPI: Equipo de Protección Individual
- Vestimentas protectoras: bata de mangas largas, impermeable; protección ocular
(gafas o máscara facial); gorro; protección de los zapatos; guantes quirúrgicas
dobles de preferencia con protección de malla sintética a prueba de cortes.
- Protección respiratoria: máscara N95 o N100.
Cuidados durante el procedimiento: prevención de heridas percutáneas (desecho
adecuado de puzo cortantes, sin manipularlos después del uso). Desecho de batas,
guantes y máscaras antes de salir de la sala (cerca de la puerta) o en la
antecámara (si hay).
EPC - Equipo de Protección Colectiva:
- Las salas de necropsia deberán estar provistas de sistemas de extracción de
aire para lejos de áreas de tráfico humano y de sistemas de captación de aire.
- Cabinas de bioseguridad para manipulación y examen de muestras.
São Paulo, 11/04/03
Referencias:
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).
Interim case Definition. On Line [URL:
http://www.cdc.gov/ncidod/sars/infectcontrol.htm], actualizado el 17/03/ 03
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Safe Handling of Human Remain of
Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Patients: Interim Domestic Guidance. On
Line [URL:
http://www.cdc.gov/ncidod/sars/infectcontrol.htm], actualizado el 25/03/ 03
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).
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http://www.cdc.gov/ncidod/sars/infectcontrol.htm], actualizado el 26/03/2003
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).
Interim Guidelines about Acute Respiratory Syndrome (SARS) for Airport
Immigration and Naturalization Service and Transportation Security
Administration Personnel. On Line [URL:
http://www.cdc.gov/ncidod/sars/infectcontrol.htm], actualizado el 26/03/2003
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Interim Domestic Guidance for Management of Exposures to SARS for Healthcare and
Other Institutional Settings. On Line [URL:
http://www.cdc.gov/ncidod/sars/infectcontrol.htm], actualizado el 27/03/ 03
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).
Interim Guidelines about Acute Respiratory Syndrome (SARS) for Airport Security
Administration (TSA) Workers, Airport Immigration and Naturalization Service (INS)
Workers and Airline Clean-Up Crew Members . On Line [URL:
http://www.cdc.gov/ncidod/sars/infectcontrol.htm], actualizado el
27/03/2003
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).
Interim Guidance on Infection Control Precautions for Patients with SARS and
Close Contact Households. On Line [URL:
http://www.cdc.gov/ncidod/sars/infectcontrol.htm], actualizado el 29/03/03
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Infection Control Precautions for
Aerosol-Generating Procedures on Patients who have . Severe Acute Respiratory
Syndrome (SARS).. On Line [URL:
http://www.cdc.gov/ncidod/sars/infectcontrol.htm], actualizado el /03/03
World Health Organization - SARS spreads worldwide . On line,
http://www.who.int, actualizado el 15/03/03
GARNER, J.S. - Guideline for Isolation Precautions in Hospitals . ICHE,
17:53-80, 1996
Associacao Paulista de Estudos e Controle de Infeccao Hospitalar - APECIH, São
Paulo, 1999
CCDR - Infection Control Guidelines. On line,
http://www.hc-sc.gc.ca, actualizado el 04.08.99.
http://www.funasa.gov.br
http://www.who.int/csr/sarscountry/2003_04_11/en/
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http://www.promedmail.org
http://www.cdc.gov/ncidod/sars/casedefinition.htm
http://www.cve.saude.sp.gov.br
Un mensaje de ProMED-Port traducido por Juan A. Montaño Hirose